Version française Kantonsmonitoring: Spitäler zwischen Politik und Wettbewerb Die geplanten Reformen im Spitalwesen verlangen mehr Markt und Wettbewerb. Damit die Spitäler ihre Leistungen optimal auf die Bedürfnisse der Patienten, aber auch auf die Anforderungen der Krankenversicherungen ausrichten können, müssen sie in Zukunft als unabhängige Betriebe operieren können. Das Kantonsmonitoring von Avenir Suisse untersucht, wie die Spitäler in den Kantonen gesteuert werden. Der Vergleich zeigt, dass trotz rechtlicher und organisatorischer Reformen die betriebswirtschaftlichen Spielräume der Spitäler immer noch stark eingeschränkt sind. Zudem sind die Unterschiede zwischen den Kantonen gross. Insgesamt zeichnet sich in der Mehrzahl der Kantone ein Trend in Richtung höhere formelle Autonomie ab. Spitäler werden vermehrt von der Verwaltung getrennt und als selbständige Anstalten oder Aktiengesellschaften geführt. Parallel zur rechtlichen Verselbständigung verfügen die Spitäler über eigenständige Führungsgremien (Verwaltungs- / Spitalräte), die mehrheitlich mit unabhängigen Fachpersonen besetzt werden. Die Analyse zeigt, dass die Spitäler in den Kantonen SZ, AG, BE, NE und ZG im Durchschnitt über eine sehr hohe operative Unabhängigkeit von der Politik und der Verwaltung verfügen. Eher gering ist dagegen die durchschnittliche Autonomie der Spitäler in den Kantonen BL, GE, LU, AI, GL und FR. Bei genauerem Hinsehen relativiert sich jedoch die tatsächliche Unabhängigkeit der Spitäler. Kantone und Gemeinden sind die bedeutendsten Eigner und Betreiber der Spitäler, private Beteiligungen sind immer noch die grosse Ausnahme. Auch bei privatrechtlich organisierten Spitälern bleibt in der Regel die öffentliche Hand alleinige Eignerin – obschon das Gesetz private Aktionäre zulassen würde. Daneben wird die Autonomie durch weitere Faktoren eingeschränkt. Öffentliche Spitäler verfügen nur in wenigen Fällen über Eigentum an den Immobilien. Als Vermieterin der Spitalgebäude kann die öffentliche Hand weiterhin Einfluss nehmen – z.B. wenn eine Veränderungen des Leistungsangebots nur über eine Änderungen der Nutzung oder bauliche Massnahmen möglich ist. Auch bei der Finanzierung ist die Autonomie eingeschränkt. Zwar werden die Globalbudgets vermehrt auf Basis von Fallpauschalen berechnet, doch gelten bei der Leistungsabrechnung am Ende der Rechnungsperiode Systeme, welche die Anreize zur Effizienzsteigerungen oder zur Gewinnung von Marktanteilen reduzieren. Noch beschränkter ist die Autonomie bei den Investitionen. Oft müssen Spitäler beim Kanton spezifische Objektkredite beantragen. Damit wird jede Anschaffung zu einer politischen Entscheidung. Auch ist es vielen Spitälern verwehrt, direkt Kredite aufzunehmen, um grössere Anschaffungen selber zu finanzieren. Das Kantonsmonitoring untersucht die Steuerung («Governance») der Spitäler anhand vieler einzelner Indikatoren. Diese betreffen neben der Rechtsform und den Eigentumsverhältnissen auch Aspekte der strategischen und operativen Führung, der personellen Ausgestaltung der Führungsgremien, der Einräumung von Kompetenzen, die Ausgestaltung der Finanzierungs- bzw. Subventionierungsinstrumente sowie Fragen der Personal- und Immobilienbewirtschaftung. Das Resultat ist eine Auslegeordnung der Governance-Strukturen von 125 öffentlichen bzw. öffentlich subventionierten somatischen Akutspitälern (ohne Psychiatrie- und Rehabilitationskliniken). Erfasst wurden rund 90% aller Allgemeinspitäler und Spezialkliniken, die auf einer innerkantonalen Spitalliste stehen und somit zur Tätigkeit zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zugelassen sind. Aufgrund fehlender Daten macht die Studie keine Aussage darüber, ob mit höherer Unabhängigkeit von Politik und Behörden auch tiefere Spitalkosten oder bessere Qualität einhergehen. Der Nutzen der betrieblichen Autonomie muss vielmehr im Kontext von steigendem Wettbewerb und Transparenz im Gesundheitswesen betrachtet werden. Um in einem solchen Markt zu bestehen, benötigen die Leistungserbringer betriebliche Freiräume. Im besten Fall sind die Spitäler unabhängige private Institutionen mit partiellen oder umfassenden Leistungsaufträgen. Doch davon ist die heutige Spitallandschaft weit entfernt. Als Eigner und Betreiber von Spitälern sowie als Planer, Leistungseinkäufer und Schiedsrichter bei der Tarifgestaltung nehmen die Kantone in der Spitalpolitik eine zweifelhafte Mehrfachrolle ein. Kosteneffizienz und Behandlungsqualität lassen sich jedoch selten mit politischen Zielsetzungen vereinen. Sowohl diese Problematik der Mehrfachrolle als auch die zunehmende Bedeutung marktwirtschaftlicher Prinzipien im Gesundheitswesen deuten darauf hin, dass sich der Staat zunehmend auf seine Rolle als Gestalter der Rahmenbedingungen zurückziehen sollte. Innovationsfähigkeit des Föderalismus Mit dem vorliegende Kantonsmonitoring knüpft Avenir Suisse an frühere Publikationen zum Thema Föderalismus an («Kosten des Föderalismus», «Baustelle Föderalismus» und «Stadtland Schweiz»). Während diese Arbeiten vorwiegend die Kleinräumigkeit des Schweizerischen Föderalismus und das zunehmende Auseinanderklaffen zwischen den politischen und den funktionalen Räumen thematisierten (Stichwort Metropolitanregionen), stellt das vorliegende Kantonsmonitoring die Frage nach der Innovationsfähigkeit des Föderalismus. Die im europäischen Vergleich kleinräumige Schweiz leistet sich 26 kantonale Gesundheitspolitiken. Damit präsentiert sich das Gesundheitssystem als ein in hohem Masse komplexes, dezentrales und fragmentiertes Gebilde. Wie leistungsfähig ist ein solches System, wenn es darum geht, eine qualitativ hoch stehende Versorgung zu gewährleisten? Wie gehen die Kantone selbst mit Dezentralisierung und Kleinräumigkeit um? Kann auf einer föderalen Basis eine gesamtschweizerisch kohärente Gesundheitspolitik entstehen, die in ausgewählten Bereichen von Bund und Kantonen gemeinsam entwickelte und verantwortete Strategien und Projekte beinhaltet? Wie können trotz des Bedarfs nach Harmonisierung und Vereinheitlichung die Vielfalt und die Innovationskraft der kantonalen und regionalen Strukturen und Projekte erhalten bleiben? Trägt am Schluss die Vielfalt zur Qualität des schweizerischen Gesundheitssystems bei, indem im föderalistischen «Labor» neue Lösungen mit Vorbildcharakter entstehen? Diese Fragen sind nicht zuletzt im Zusammenhang mit der vom Parlament beschlossenen Einführung von Fallpauschalen relevant, da diese die öffentlichen Spitäler zu einer grösseren Kostentransparenz zwingen wird. Avenir Suisse plant, in den kommenden Jahren weitere Themen im Rahmen des Kantonsmonitorings aufzunehmen. Publikation: Urs Meister, «Spitäler zwischen Politik und Wettbewerb – Betriebliche Autonomie im Kantonsvergleich», Avenir Suisse 2008. Die Studie kann auf www.avenir-suisse.ch unter «Publikationen» herunter geladen werden.